Um estudo recente, início de 2019, realizado por Capodice, Jillian L, et al, e publicado na Journal of Endourology, pesquisou sobre o efeito da Acupuntura no pós operatório de Nefrolitotomia Percutânea (NLPC), título do artigo “Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado pela doença, avaliando a eletro-acupuntura para o tratamento da dor pós-operatória após nefrolitotomia percutânea”, segue o artigo, link ao final da matéria, boa leitura.
A Randomized, Double-Blind, Sham-Controlled Study Assessing Electro-Acupuncture for the Management of Postoperative Pain after Percutaneous Nephrolithotomy
Introdução
A nefrolitotomia percutânea (NLPC) é o procedimento padrão ouro para grandes cálculos renais, mas a dor pós-operatória (PO) permanece uma preocupação. Modificações da técnica NLPC e estratégias intra e pós-operatórias foram testadas para reduzir a dor. O controle da dor pós-operatória, reduzindo o risco de medicação para dor a longo prazo e uso de narcóticos, é de considerável importância. A acupuntura é um procedimento comumente mostrado para aliviar a dor PO. Alguns dos benefícios são que é não-farmacológico, fácil de administrar e seguro. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da eletroacupuntura na dor PO em pacientes submetidos à NLPC.
Materiais e Métodos
Este foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado de forma simulada. O estudo foi aprovado pelo IRB e realizado sob diretrizes éticas padrão. Cinqüenta e um pacientes submetidos a NLPC por um único cirurgião foram randomizados para um dos três grupos: eletro-acupuntura verdadeira (EA, n = 17), eletroacupuntura sham (SEA, n = 17), e sem acupuntura (Controle, n = 17). O EA e o SEA foram realizados por um único acupunturista licenciado <1 hora antes da cirurgia. NLPC foi realizado sem o uso de bloqueio(s) dos nervos intra-operatório ou anestésico local. Escores de dor (escala visual analógica (VAS)), uso de narcóticos (equivalentes de morfina (ME)) e efeitos colaterais foram registrados em intervalos definidos no pós-operatório.
Resultados
A média dos escores VAS para dor no flanco e no abdômen foi menor em todos os períodos na EA em comparação com os grupos SAE e controle. A média de uso cumulativo de opioide foi menor no grupo EA imediatamente no pós-operatório em comparação com ambos os grupos SAE e controle. Dois pacientes no grupo EA não necessitaram de narcóticos PO. Não foram encontradas diferenças entre os grupos para náusea e vômito no pós-operatório. Nenhum efeito adverso de EA ou SEA foi anotado.
Conclusões
Eletro-acupuntura reduziu significativamente a dor PO e o uso de narcóticos, sem quaisquer efeitos adversos após a NLPC. Este tratamento promissor para o manejo da dor PO merece uma investigação mais aprofundada.
INTRODUÇÃO
A nefrolitotomia percutânea (NLPC) é considerada o procedimento padrão-ouro para a remoção de grandes cálculos renais. Devido à criação de um trato de acesso percutâneo através do parênquima e do cisalhamento parenquimatoso, bem como a presença de um tubo de stent ou nefrostomia no pós-operatório, os pacientes são frequentemente incomodados por dor significativa que requer analgesia pós-operatória.
Medicamentos analgésicos comumente administrados no pós-operatório incluem analgésicos opióides. No entanto, esses medicamentos têm efeitos adversos notáveis, incluindo náusea, diminuição da motilidade intestinal e sedação, que podem retardar a recuperação. Estudos recentes também demonstraram que o uso de opioides no pós-operatório após vários tipos de cirurgia coloca os pacientes em risco de dependência de longo prazo. Para pacientes submetidos à NLPC, várias medidas adjuntas para o controle da dor foram avaliadas para tentar controlar a dor pós-operatória. Estes incluem injeção de anestesia local através do trato percutâneo planejado, bem como anestesia regional através de bloqueios paravertebrais.
A acupuntura é um dos procedimentos médicos mais antigos. Envolve a inserção de pequenas agulhas estéreis no corpo, face, cabeça e orelha, com base em pontos de acupuntura documentados. A acupuntura tem demonstrado ser um tratamento eficaz para o controle da dor pós-operatória em vários outros procedimentos, incluindo procedimentos torácicos, ginecológicos e ortopédicos e cirurgia. Devido ao fato de a acupuntura ser segura, não farmacológica e bem conhecida no procedimento analgésico, procuramos avaliar o uso da eletroacupuntura no tratamento da dor pós-operatória em pacientes submetidos à nefrolitotomia percutânea.
MÉTODOS
A Institutional Review Board obteve aprovação da Escola de Medicina Icahn, Mount Sinai Medical System, Nova Iorque.
Este foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controle-simulado onde os pacientes foram randomizados em 1: 1: 1 para receber eletroacupuntura verdadeira (EA), eletroacupuntura simulada (SAE) ou sem acupuntura (Controle). Antecipando uma diferença de dois pontos no escore de dor medido por um escore visual analógico de 0-10 (VAS) como uma diferença clinicamente significativa, a análise de potência indicou que um tamanho de amostra estimado de 15 pacientes por grupo com α = 0,05 e poder de 90%. Atraso de 10% foi assumido, por isso pretendíamos recrutar 17 pacientes por grupo.
Os pacientes foram aleatoriamente alocados para o EA, SEA, ou grupo de controle após a abertura de envelopes opacos, selados contendo números aleatórios gerados por computador. Os indivíduos randomizados para os grupos de EA e SEA estavam cegos e não tinham conhecimento de para qual grupo eles foram randomizados. Entre os grupos EA e SEA, apenas a pessoa que administrava o procedimento de acupuntura e o coordenador do estudo sem contato com o paciente estavam cientes do procedimento administrado. Todos os outros médicos, incluindo o cirurgião e a equipe clínica envolvidos no atendimento pós-operatório de rotina e na avaliação da EVA, foram cegados. Os indivíduos do grupo de controle foram naturalmente não cegos, pois sabiam que não recebiam o procedimento verdadeiro ou simulado de eletroacupuntura.
Pacientes
Consentimento para participação no estudo foi obtido de pacientes submetidos a tratamento percutâneo para os cálculos renais antes da data da cirurgia, após o qual eles foram randomizados em um dos três grupos do estudo. Os critérios de inclusão foram os seguintes: indivíduos adultos entre 18 e 65 anos de idade, capazes de ler, entender e assinar o consentimento informado no idioma inglês, concordar em ser randomizado e medicamente autorizado a se submeter a NLPC eletivo por um único cirurgião. Os critérios de exclusão incluíram: quaisquer distúrbios hemorrágicos ou outras coagulopatias que possam aumentar as chances de sangramento durante o procedimento, quaisquer infecções cutâneas no local da cirurgia, incapacidade de preencher uma escala visual analógica devido a condições físicas ou mentais, incapacidade de usar o controle do paciente analgesia (PCA) devido a condições físicas ou mentais, gravidez, doença maligna no trato superior, uso de qualquer medicação que contenha opióides ≤ 48 horas antes do NLPC, uso de acupuntura dentro de 4 semanas da cirurgia, stent atual, uso de bloqueio nervo intercostal durante o procedimento e uso de anestésico localizado durante o procedimento cirúrgico. Figura 1
Procedimento de nefrolitotomia percutânea
[…] Na conclusão do caso, tanto um tubo de nefrostomia, stent ureteral, ou ambos foram colocados em adição a um cateter de Foley na bexiga. No pós-operatório, os pacientes com dor não melhorada por acetaminofeno ou toradol, oxicodona e uma morfina inovadora são administrados nas formas oral e IV, respectivamente. Alguns pacientes com alergias ou intolerância a acetaminofeno ou toradol receberam narcóticos como medicação para dor de primeira linha. Nenhum dos pacientes necessitou de PCA. A nefrostomia é removida na manhã do primeiro dia pós-operatório, seguida pelo cateter de Foley uma hora depois.
Eletro-acupuntura verdadeira e procedimento de eletro-acupuntura sham
Um único acupunturista licenciado realizou a acupuntura <1 hora antes da cirurgia na área pré-operatória e durou cerca de 25 a 30 minutos. O protocolo para cada grupo é descrito da seguinte forma:
- Protocolo verdadeiro de eletroacupuntura:
Todos os pacientes randomizados para o grupo EA verdadeiro receberam o mesmo tratamento em pontos de acupuntura pré-determinados (listados abaixo) em posição de supinação. O protocolo de acupuntura e os procedimentos empregados seguiram as recomendações do Standards for Reporting Trials Controlled in Acupuncture (STRICTA). O protocolo foi selecionado a partir da consulta padrão do ponto de vista da Medicina Tradicional Chinesa Tradicional (MTC) e informal. A técnica de agulha limpa foi empregada para os procedimentos True EA e Sham EA. Agulhas de acupuntura descartáveis de aço inoxidável foram inseridas na pele em profundidade apropriada (aproximadamente 3-4mm) e a sensação de qi foi desencadeada. De qi é descrito como uma sensação quente, formigante ou dolorosa no local da agulha. Pontos de acupuntura selecionados (SJ8 e E36) foram então conectados a eletrodos de estimulação que geraram 2 Hz de intervalos pulsáteis mistos. O seguinte protocolo pontual foi utilizado para o grupo EA Verdadeiro: Os pontos de corpo inteiro foram aplicados bilateralmente, exceto para yin tang – IG4, SJ8, IG11, E36, BP6, F3 e yin tang. Os pontos de acupuntura auricular foram aplicados bilateralmente incluindo shen men, simpático, renal, hepático e pulmão superior. “Após a administração das agulhas in situ, os eletrodos da máquina de eletroestimulação foram presos às alças da agulha e o temporizador foi ajustado. Quando o temporizador terminou, a máquina desligou-se automaticamente. Não houve gravação adicional do procedimento cronometrado.” - Sham Eletro-Acupuntura Protocolo:
O protocolo de acupuntura sham consiste em agulhas transversais superficiais de pontos de não-acupuntura. As agulhas falsas foram colocadas em 4 pontos corporais não específicos padrão. Os eletrodos da máquina eletroestimuladora foram então presos às alças da agulha e a máquina foi feita para parecer que estava ligada (isto é: uma luz verde indicava que estava ligada, mas nenhum pulso elétrico foi gerado) durante o procedimento. . “Após a administração das agulhas in situ, os eletrodos da máquina de eletroestimulação foram presos às alças da agulha e o temporizador foi ajustado. Quando o temporizador terminou, a máquina desligou-se automaticamente. Não houve registro adicional do procedimento cronometrado.” Os pontos utilizados foram pontos de acupuntura superficiais e não tradicionais localizados no lado lateral do antebraço, próximo ao cotovelo, abaixo do olécrano de cada membro e na borda inferior do côndilo medial anterior da tíbia. cada membro. A Figura 2 demonstra as localizações da agulha de acupuntura do procedimento verdadeiro e falso EA.
[…]
Avaliação pós-operatória: Os escores subjetivos de dor foram avaliados na sala de recuperação pós-anestesia (SRPA), quando o paciente estava acordado e orientado por uma escala visual analógica (EVA), utilizando um escore de 0 a 10, no tempo 0 pós-operatório e em intervalos de 60 minutos durante as 4 horas subsequentes, depois às 8 e 24 horas de pós-operatório.
RESULTADOS
Dezessete pacientes foram recrutados para cada grupo do estudo, para um total de 51 pacientes. Não houve diferenças significativas na idade do paciente, índice de massa corporal, sexo, lateralidade da cirurgia, duração do procedimento, tamanho do tubo de nefrostomia no pós-operatório ou alteração no hematócrito (Tabela 1). A taxa de colocação de stent foi maior em pacientes sham e acupuntura em comparação com pacientes de controle (53% e 59% versus 12%, respectivamente, p <0,05).
As taxas livres de pedras foram maiores em pacientes com acupuntura em comparação com pacientes simulados e controles (91,7% versus 69,2% e 61,5%, respectivamente, p <0,05). Nenhum procedimento secundário foi necessário.
Os escores EVA médios para flanco no grupo acupuntura (n = 17) foram significativamente menores em 2 horas (p = 0,02), 8 horas (p = 0,05) e 24 horas (p <0,001) no pós-operatório em comparação ao grupo controle ( n = 17) [3,06 vs 5,18, 3,24 vs 5,18 e 1,53 vs 4,00, respectivamente]. Os escores de dor também foram significativamente menores em 24 horas (p = 0,02) no pós-operatório em comparação com o grupo sham (1,53 vs. 3,11). A média dos escores EVA para o abdômen foi significativamente menor no grupo EA às 24 horas (p = 0,04) no pós-operatório em comparação com o grupo controle (0,18 versus 4,0). Tabela 2
A média de uso cumulativo de opioide foi menor no grupo EA no tempo 1 hora (p = 0,04), 2 horas (p = 0,01), 3 horas (p = 0,01) e 4 horas (p <0,04) no pós-operatório comparado ao controle grupo (Tabela 1) (0,99 vs 3,62, 1,76 vs 5,64, 2,73 vs 7,07, 4,28 vs 9,98, respectivamente). Dois pacientes do grupo EA não necessitaram de medicação para dor narcótica pós-operatória. Não foram encontradas diferenças entre os grupos para incomodo do Foley ou náuseas e vômitos (dados não mostrados). Nenhum paciente nos grupos de eletroacupuntura verdade ou simulada relatou dor, sangramento ou hematoma no local de inserção da agulha ou relatou quaisquer outros efeitos adversos. Não houve complicações adicionais do NLPC em nenhum dos grupos de estudo.
DISCUSSÃO
Neste ensaio clínico […] encontramos reduções significativas na dor pós-operatória e no uso de narcóticos […] tanto para pacientes randomizados para Eletroacupuntura simulada versus verdadeira ou controle não tratado após NLPC para cálculo renal.
[…]
Na literatura médica, o uso de acupuntura e eletro-acupuntura demonstrou melhorar a dor pós-operatória e reduzir o uso de medicação para dor após amigdalectomia em pacientes adultos e pediátricos, artroplastia total de joelho e artroscopia de ombro, mas para nosso conhecimento Não houve estudos randomizados controlados de controle de dor pós-operatória de testes de acupuntura em pacientes submetidos a NLPC.
[…]
NLPC é um método relativamente seguro e eficiente para remoção de grandes cálculos renais, no entanto, o controle da dor pós-operatória permanece um desafio, pois pode causar desconforto, efeitos colaterais adicionais relacionados à medicação oral, como constipação, e estes geralmente resultam em insatisfação geral do paciente. Embora comumente utilizados, os narcóticos opioides também apresentam o risco de efeitos adversos, incluindo constipação, náusea e colocar os pacientes em risco de uso crônico.
Em pacientes submetidos a NLPC, vários métodos adjuntos de controle da dor foram investigados. Estes incluem infiltração do trato percutâneo planejado com anestesia local, bem como bloqueios nervosos locais. Muitos desses procedimentos demonstraram ser eficazes, pois os autores observaram reduções nos escores da escala analógica visual de dor. Por exemplo, um estudo recente de Hatipoglu et al comparou o bloqueio paravertebral (P) versus o tramadol intravenoso (T) para o controle da dor pós-operatória em 53 indivíduos.
Os resultados demonstraram que a analgesia total controlada pelo paciente (PCA) foi menor no grupo P versus grupo T (P <0,001). Os escores analógicos visuais também foram aproximadamente 2 pontos mais baixos nos grupos P versus T às 6, 12 e 24 horas. Maghsoudi et al avaliaram o efeito da opióide (meperidina) no paracetamol IV em pacientes submetidos a NLPC. Este estudo randomizou 100 indivíduos para paracetamol IV versus placebo (salina) e avaliou a dor no período de 24 horas após a NLPC. Os pacientes foram autorizados a receber IM meperidina em casos com dor persistente. Os resultados demonstraram que os escores de intensidade da dor foram significativamente menores no grupo paracetamol versus placebo (P <0,001) em 6 e 24 horas. Houve uma diferença aproximada de 2 pontos nos escores de dor VAS entre a intervenção versus grupo controle. Houve também um uso significativamente reduzido de meperidina no grupo de tratamento versus o controle (P <0,001).
[…]
Em nosso estudo randomizado, controlado por simulação, encontramos uma redução significativa dos escores de dor e do uso de narcóticos nos pacientes nos grupos eletroacupuntura verdadeira versus grupo sham-acupuntura e no grupo de controle de cuidados habituais em vários pontos durante o período de monitoramento pós-operatório de 24 horas seguindo NLPC. Os escores de intensidade de dor no flanco foram menores no EA verdadeiro versus controle em 2, 8 e 24 horas e os escores de intensidade de dor no flanco e abdominal foram menores em 24 horas nos grupos sham-acupuntura e controle. Além disso, houve significativamente menor uso de opióides em 1, 2, 3 e 4 horas nos pacientes que receberam EA verdade versus controles.
[…]
Em conclusão, a eletroacupuntura verdadeira foi superior à eletroacupuntura simulada e ao tratamento usual em pacientes submetidos ao procedimento endourológico comum de NLPC para cálculos renais. Este estudo demonstra que a administração de um procedimento simples, não farmacológico, pode levar a um melhor controle da dor e potencialmente menor uso de drogas que possivelmente contêm dependência de opióides. Esta é uma importante questão clínica e de pesquisa que merece mais investigações.
CONCLUSÃO
A eletro-acupuntura real reduziu significativamente os escores de dor no pós-operatório e o uso de opioides em vários momentos versus um procedimento simulado e controle em pacientes submetidos a nefrolitotomia percutânea para remoção de cálculos renais. O verdadeiro procedimento de eletroacupuntura foi seguro, fácil de administrar e bem tolerado. Mais estudos são necessários para avaliar os efeitos da eletro-acupuntura verdadeira administrada no pré-operatório sobre os custos gerais e satisfação do paciente.
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DOI: https://doi.org/10.1089/end.2018.0665
O ACUPUNTURISTA 