Em 2009 o Jornal Folha de São Paulo Saúde publicou uma nota sobre o uso da Acupuntura como Anestesia na Cirurgias no Brasil, passando por opiniões de diversos médicos que são a favor e contra.
São Paulo, quarta-feira, 21 de outubro de 2009
ACUPUNTURA É USADA COMO ANESTESIA EM CIRURGIAS NO BRASIL
Procedimento foi difundido na década de 70, mas ainda há poucos estudos internacionais comprovando sua eficácia. Agulhas são posicionadas em locais específicos e são eletroestimuladas; cérebro recebe a mensagem e libera os analgésicos naturais.
FERNANDA BASSETTE
DA REPORTAGEM LOCAL
Médicos brasileiros estão adotando a acupuntura para substituir a anestesia em algumas cirurgias, como as de hérnia inguinal (caroço perto da virilha), nódulos na tireoide e partos cesarianos e normais.
Ao contrário da anestesia tradicional (em que o paciente chega a perder temporariamente todos os sentidos), a analgesia com acupuntura tira a dor, mas mantém os outros sentidos ativos (como movimentos, pressão e calor). A técnica é usada desde a década de 70, quando foram publicados os primeiros estudos chineses. Desde então, nenhum grande centro teve resultados publicados em revistas científicas internacionais.
A primeira cirurgia do gênero foi feita no país em 1978, no Hospital de Clínicas Pedro 2º (ligado à Universidade Federal de Pernambuco), pelo acupunturista Gustavo Sá Carneiro. Carneiro reúne mais de cem casos, ele diz que teve de recorrer à analgesia tradicional em dois deles. Os primeiros resultados foram publicados na revista “Senecta”, em 1982. “Faço cirurgias com acupuntura até hoje, mas ainda enfrento resistência porque a técnica é desconhecida”, diz Carneiro.
Médicos do Hospital de Base de São José do Rio Preto também estão adotando a técnica desde 2002 e reúnem mais de 30 casos. Os resultados ainda não foram publicados. “A técnica não substitui nenhuma outra, mas é mais uma opção”, diz a anestesista e acupunturista Ana Patrícia Moreira Lima.
Antes da cirurgia, o paciente é preparado para se acostumar ao ambiente cirúrgico e costuma passar por sessões de acupuntura em ambulatório.
A cirurgia é um pouco mais demorada do que a convencional, as agulhas levam cerca de 30 minutos para começar a fazer efeito anestésico, mas a recuperação é mais rápida, com menos uso de drogas.
Durante o procedimento, as agulhas são colocadas em áreas como punhos, mãos, tornozelos e perto de onde será feita a incisão. Em seguida, são conectadas a um eletroestimulador. “Essa estimulação manda uma mensagem ao cérebro, que passa a produzir os opioides endógenos [analgésicos naturais]. Assim, o paciente não sente mais dor”, afirma Lima.
O acupunturista Hong Jin Pai, presidente do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo e médico do Centro de Acupuntura do Hospital das Clínicas de São Paulo, diz que não utiliza o método porque ele não é totalmente eficaz. Ele afirma que, em cirurgias de cabeça e pescoço, a taxa de sucesso é de cerca de 75%, e nas abdominais, de 50%. Os outros pacientes recebem anestesia porque não suportam a dor.
Para o cardiologista e acupunturista Evaldo Martins Leite, presidente da Associação Brasileira de Acupuntura, a técnica é vantajosa mesmo nos casos em que é necessário aplicar anestesia, pois o paciente receberá menos drogas por estar parcialmente anestesiado.
“O fato de diminuir a quantidade de anestésico é um ponto positivo. Mas a técnica enfrenta resistência dos próprios acupunturistas”, afirma.
Jin Pai também diz que o tempo de preparo do paciente limita o uso da técnica e que a acupuntura como anestesia só deveria ser recomendada para pacientes alérgicos. “Seria a última alternativa”, afirma.
O anestesista Carlos Eduardo Lopes Nunes, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, diz que a entidade não contraindica a acupuntura como anestesia cirúrgica, mas também não a ensina como método regular.
Segundo Nunes, a sociedade reconhece a aplicação da acupuntura como tratamento da dor crônica. Para o uso em cirurgias, entretanto, ele faz uma ressalva: diz que o procedimento deve ser feito exclusivamente por médicos anestesistas acupunturistas.
“Se o profissional tiver formação clássica e dominar a acupuntura, tudo bem, pois ele poderá mudar a técnica anestésica se for necessário.”
E hoje, 10 anos depois, o que você acha que a classe pensa sobre o assunto?
Um bom estudo de Pimentel et.al, da Universidade Federal do Rio de Janeiro publicado na Journal of Acupuncture and Meridian Studies, sobre a Acupuntura no tratamento das Doenças Cardiovasculares.
Só não coloco na categoria dos ótimos por ter excluído de sua base os artigos em idioma da terra mãe da Acupuntura (29 artigos), onde são realizados os estudos mais importante e coerentes (não sendo uma regra), e muito já falei sobre isso e até a dificuldade de incorporar a China, Japão ou Coreia nos estudos sobre Acupuntura. Nenhuma dificuldade no idioma justifica tal fato, até porque a qualidade do estudo se baseia nisso, deve se basear nisso, tudo o que sabemos de Acupuntura veio da China ou do Japão e exclui-los da base de dados é um erro inquestionável (desculpe a dureza).
Acupuncture for the Treatment of Cardiovascular Diseases: A Systematic Review
Introdução
A Organização Mundial de Saúde estima que 17,5 milhões de pessoas morreram de doenças cardiovasculares (DCV) em 2012, representando 31% de todas as mortes no mundo. A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de morte, seguida por doença vascular cerebral. Juntos, ambos são responsáveis por 7,4 e 6,7 milhões de mortes, respectivamente. O número global de mortes causadas por DCV aumentou 12,5% durante a última década; nas últimas duas décadas, a prevalência de DCVs tem sido particularmente alta em países de baixa e média renda, que respondem por 80% das mortes causadas por DCV. O custo anual estimado de intervenções para prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares nesses países é pouco superior a US $ 8 bilhões. No Brasil, estima-se que aproximadamente US $ 3,2 bilhões foram gastos no setor de saúde com custos diretos para casos de DCV grave em 2004; Combinado com o custo indireto de aposentadorias e benefícios de incapacidade incorridos pelas CVDs, o efeito sobre a economia foi de cerca de US $ 12 bilhões.
O cenário descrito acima favorece a aplicação de terapias inovadoras e de baixo custo, como a maioria das terapias alternativas e complementares, para tratamento e prevenção de DCV. Métodos de medicina tradicional, incluindo acupuntura, eletroacupuntura (EA) e estimulação de pontos de acupuntura elétrica transcutânea (TEAS), têm sido cada vez mais adotados por profissionais de saúde, apesar da falta de evidências sobre seus efeitos sobre DCV.
A acupuntura é um método terapêutico tradicional da Ásia Oriental, que remonta a mais de 2000 anos. Baseia-se na estimulação neural periférica pela introdução de agulhas em regiões específicas da superfície do corpo, chamadas pontos de acupuntura ou acupontos, com a intenção de promover mudanças orgânicas e funcionais para fins terapêuticos ou simples neuromodulação. A comunidade científica ocidental vem estudando a eficácia da acupuntura e seus mecanismos fisiológicos de ação no alívio da dor, revelando ser um poderoso modo de estimulação sensorial. Recentemente, o número de estudos publicados sobre os efeitos da acupuntura em um amplo espectro de patologias e etiologias, como infecção, inflamação, disfunção do sistema nervoso autônomo, periférico e central, distúrbios metabólicos e DCVs aumentou.
EA é um método de acupuntura em que os acupontos são estimulados por uma corrente elétrica pulsante aplicada através de agulhas metálicas de um dispositivo de eletroestimulação. Uma das principais vantagens do EA, do ponto de vista clínico ou de pesquisa, é sua capacidade de definir a intensidade de maneira objetiva e quantificável, alterando a amplitude da onda e a freqüência.
Estimulação de pontos de acupuntura elétrica transcutânea (TEAS) é outro método de acupuntura. Baseia-se na aplicação de uma corrente elétrica pulsante na superfície da pele, acima das regiões correspondentes aos acupontos, usando eletrodos. Estudos realizados com ratos demonstraram que a eficácia e os mecanismos da resposta analgésica induzida pelo TEAS são semelhantes aos induzidos pelo EA e pela acupuntura. Além disso, foi demonstrado que a estimulação eléctrica em um ponto de acupunctura com a utilização de eléctrodos pode atingir tecidos profundos e induzir os efeitos pretendidos, sem a necessidade de agulhas, deste modo, reduzindo intercorrências causadas por agulhas, tais como desconforto por perfuração , risco de futuras infecções e argiria localizada.
Atualmente, os efeitos da acupuntura, EA e TEAS para o tratamento de DCVs ainda são pouco conhecidos, e a maioria de seus mecanismos ainda não foram completamente elucidados. Assim, o objetivo do presente estudo foi revisar a literatura sobre os efeitos da acupuntura, EA e TEAS nas DCVs.
Métodos
Esta revisão sistemática seguiu as recomendações dos Itens de Relatórios Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises, bem como o tutorial para a escrita de revisões sistemáticas.
Realizamos buscas bibliográficas nas bases de dados PubMed, SciELO e PEDro, utilizando combinações concomitantes e alternadas dos seguintes descritores em inglês: “acupuntura”, “eletroestimulação” e “eletroacupuntura” com “hipertensão”, “doença cardiovascular”, “artéria coronária”. “E” coração “como Medical Subject Headings (MeSH, http: // http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html); e os seguintes são os descritores portugueses: “acupuntura”, “eletroestimulação” e “eletroacupuntura” com “hipertensão”, “doenças cardiovasculares”, “doença coronariana” e “válvula cardíaca”. Dois revisores extraíram os dados independentemente. Ensaios clínicos publicados entre janeiro de 1997 e setembro de 2017, em inglês ou português, que forneceram o texto completo nas bases de dados mencionadas e indicaram resultados quanto à associação de uma das técnicas relevantes para tratamento e/ou prevenção de DCV, foram incluídos neste estudo. Revisões, estudos observacionais e experimentais usando modelos animais foram excluídos do estudo.
A qualidade metodológica dos estudos foi analisada com base no escore da escala Physiotherapy Evidence Database fornecida no banco de dados do PEDro (Tabela 1). Esta análise foi realizada de forma independente por dois avaliadores, e os desacordos foram resolvidos por discussão e consenso. Se um estudo selecionado não foi pontuado nesta base de dados, os autores o classificaram usando a versão da escala portuguesa (brasileira).
TABELA 1: Escala da PEDro
Resultados
Foram selecionados 506 artigos, dos quais 120 foram excluídos com base na data de publicação, 316 foram excluídos por não serem ensaios clínicos, 37 foram excluídos por não estarem disponíveis em inglês ou português (29 em chinês, 2 em espanhol, 2 em alemão, 1 em russo, 1 em japonês, 1 em coreano e 1 em persa) e 16 foram excluídos por não associar diretamente uma das técnicas com pelo menos uma DCV. Finalmente, 17 estudos foram incluídos na presente revisão (fig. 1) e estão resumidos na Tabela 2.
Diagrama de fluxo PRISMA. PRISMA, Preferred Reporting Items para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises.
C = indivíduos do grupo controle; P = indivíduos no grupo placebo; T = indivíduos no grupo tratado; R = indivíduos no grupo de referência; LN = método de deixar a agulha; SPM = método de Sparrow Pecking (bicar de pardal). Na análise da variabilidade da freqüência cardíaca, a HF tem uma grande correlação com a modulação parassimpática da freqüência cardíaca, enquanto a LF está relacionada à modulação simpática.
Discussão
Nos estudos analisados nesta revisão, o acuponto mais utilizado entre as diferentes técnicas foi o acuponto PC6 (Neiguan) (10 estudos, 64,7%), seguido pelo acuponto E36 (6 estudos, 35,3%) e acupontos auriculares. (4 estudos, 23,5%). O uso simultâneo de acupontos PC6 e E36 também foi observado em cinco estudos clínicos para o tratamento da hipertensão. Anatomicamente, o coração é inervado pelos segmentos inferiores do nervo torácico e cervical superior, que também inervam a área somática ao redor do acuponto PC6. Além disso, o acuponto PC6 localiza-se na superfície do antebraço em região correspondente ao trajeto anatômico do nervo mediano, o que pode corroborar a relação entre o estímulo pontual e as alterações fisiológicas observadas no sistema cardiovascular.
Dentre as DCV, às quais as técnicas analisadas foram aplicadas clinicamente, a mais comum foi a hipertensão, totalizando 10 estudos. Destes, nove estavam relacionados à acupuntura e apenas um à EA, com 80% relatando resultados positivos na modulação da doença através da redução da pressão arterial (PA). Abdi et al realizaram um ensaio clínico randomizado duplo-cego controlado, no qual pacientes obesos e hipertensos (não recebendo terapia medicamentosa) foram submetidos à acupuntura auricular ou EA abdominal, em Tianshu (E25), Weidao (VB28), Zhongwan (VC12), Acupontos de Shuifen (VC9), Guanyuan (VC4) e Sanyinjiao (BP6), durante 6 semanas, mostrando uma diminuição mais expressiva na pressão arterial sistólica (PAS) e na pressão arterial diastólica (PAD) por EA abdominal em comparação à acupuntura auricular. Em um ensaio clínico randomizado, cego para avaliadores e para estatístico, conduzido por Liu et al, 15 pacientes hipertensos moderados primários foram submetidos à acupuntura nos pontos de acupuntura IG11, BP4, E36, F3 e PC6 duas vezes por semana durante 8 semanas; uma redução foi observada na PAD, mas não na PAS, apesar da melhora observada no tônus parassimpático. Yin et al, em outro ensaio clínico duplo-cego randomizado controlado, submeteram 21 pacientes hipertensos ou pré-hipertensos por 8 semanas de tratamento com acupuntura em vários acupontos, incluindo E36 e PC6, observando uma diminuição da PAS e PAD ao final de 17 sessões de tratamento em comparação com o grupo de acupuntura sham. Curiosamente, em um estudo, cego para os participantes e para estatísticos, realizado por Li et al., 65 pacientes hipertensos moderados (não recebendo medicação anti-hipertensiva) foram tratados com EA em PC5, PC6, E36 e E37 uma vez por semana durante 8 semanas, evidenciando uma redução na PAS e PAD, acompanhada por uma redução significativa na norepinefrina plasmática e níveis de renina no final do seguimento, sugerindo uma modulação fisiológica pela EA. Severcan et al relataram um aumento na concentração plasmática de óxido nítrico (NO) com uma diminuição na PAS e PAD observada após 10 semanas de tratamento de pacientes hipertensos com acupuntura em EXTRA 3 (Yintang), R3, F3, BP9, IG4 Pontos de acupuntura, C7, E36 e BP6. O NO é um potente vasodilatador produzido nas células endoteliais vasculares pela conversão do aminoácido arginina em citrulina, pela ação enzimática da NO sintase e desempenha um papel anti-hipertensivo crítico na homeostase da PA. EA, também, inibe o estímulo simpático, regulando a expressão de NO sintase no sistema nervoso central. O efeito depressor da EA sobre a PA ocorre principalmente pela vasodilatação dos vasos mesentéricos causada pela inibição do tônus simpático, responsável pela vasoconstrição.
Ao contrário dos estudos acima, Yeh et al, em um ensaio clínico randomizado, não observaram efeitos na PA e no equilíbrio simpático-vagal após 10 semanas de acupuntura auricular para o tratamento de pacientes com hipertensão primária. Além disso, Jiang, em um estudo controlado randomizado com 60 pacientes hipertensos, tratou o grupo de intervenção diariamente com acupuntura nos acupontos IG11 (Quchi), E40 (Fenglong) e F3 (Taichong) por 30 minutos, durante 6 dias, não observando diferenças na PA entre os grupos intervenção e controle após o seguimento. Isso pode ser explicado pelo fato de alguns pacientes serem, geralmente, de baixa resposta à acupuntura para redução da PA, evidenciando a necessidade de compreensão dos mecanismos envolvidos para uma prescrição mais precisa da acupuntura com esse objetivo.
A DAC foi outra importante aplicação da acupuntura entre as DCVs, observada em cinco estudos. Zamotrinsky et al, em um estudo controlado randomizado, submeteram 10 pacientes com DAC com incapacidade de realizar qualquer atividade sem angina ou angina em repouso para AA auricular.
Após 10 procedimentos, o AE exerceu um efeito vagotônico/simpaticolítico com uma diminuição do limiar de angina, com os pacientes não mais desenvolvendo angina em repouso ou após uma carga física moderada. Além disso, a dependência do tratamento com vasodilatadores diminuiu consideravelmente. Além disso, a EA melhorou as proteínas induzidas pelo estresse, como a proteína de choque térmico (HSP70i), que participa na eliminação de proteínas danificadas ou defeituosas, inibindo diretamente a apoptose.
Curiosamente, Wang et al mostraram, em um estudo randomizado controlado com 60 pacientes, que 30 minutos de EA administrada no acuponto PC6 antes da cirurgia de troca valvar cardíaca leva à cardioproteção, evidenciada por níveis séricos pós-operatórios reduzidos de troponina I cardíaca, marcador crítico de lesão miocárdica, menor uso de drogas inotrópicas e menor tempo de permanência na unidade de terapia intensiva. A ação cardioprotetora da EA também foi estudada por Wang et al em um estudo randomizado controlado com 204 pacientes. A AE foi realizada 30 minutos nos pontos de acupuntura Antiguan (PC6) e Ximen (PC4) 1 a 2 horas antes da intervenção coronária percutânea, resultando em uma menor incidência de infarto agudo do miocárdio, melhora na função cardíaca e menos eventos adversos, como súbita morte, arritmias, insuficiência cardíaca, trombose aguda, enfarte do miocárdio e AVC após intervenção coronária percutânea. Ho et al estimularam o acuponto EXTRA-6 de 22 pacientes que tiveram DAC angiograficamente comprovada (> 50% de estenose de diâmetro) por 30 minutos, demonstrando que a acupuntura melhorou a função cardíaca nesses pacientes, mas não nos controles. Embora o anteriormente descrito, Kurono et al demonstraram que em pacientes com angina vasoespástica, a acupuntura no acuponto EXTRA-6 poderia ser deletéria, levando a vasoespasmo da artéria coronária.
Segundo Lomuscio et al, o tratamento com acupuntura nos acupontos PC6, C7 e B15 leva a benefícios semelhantes aos da amiodarona, um agente antiarrítmico que é o fármaco mais eficaz no mundo para o tratamento da fibrilação atrial, reduzindo a recorrência de fibrilação atrial após terapia de cardioversão elétrica. Eletroestimulação transcutânea para isquemia periférica do membro foi estudada por Yilmaz et al, a eletroestimulação do nervo peroneal produziu um aumento substancial na velocidade do sangue na artéria tibial anterior, associada a melhores desfechos clínicos, em termos de maior distância percorrida. Os dois últimos estudos não sugeriram nenhum mecanismo para os efeitos observados.
Em conclusão, esta revisão demonstra que a acupuntura pode ser uma alternativa viável como terapia complementar para DCV, particularmente para hipertensão e DAC. No entanto, a heterogeneidade dos estudos não permite uma padronização de sua aplicação para cada doença específica, tornando necessários novos estudos para que seu uso se torne realidade.
Agora em fevereiro de 2019 uma pesquisa publicada na Frontiers in Neuroscience por Chang et.al, buscou relatar o caminho ou a resposta inicial da aplicação da agulha de acupuntura no corpo, a pesquisa foi intitulada “Tecido nervoso periférico sensorial, mas não tecido conjuntivo, está envolvido na ação da acupuntura”. A pesquisa da uma luz àqueles que buscam explicações cientificas para a ação das agulhas, mas sabemos que há muito mais que isso, e eles afirmam o mesmo, quando em suas conclusões dizem que somente a ação do sistema nervoso não explica os resultados obtidos no uso da acupuntura. Deixo o artigo para que vocês possam ter suas conclusões.
Peripheral Sensory Nerve Tissue but not Connective Tissue is Involved in the Action of Acupuncture
A acupuntura tem sido usada para tratar uma variedade de doenças e sintomas por mais de 2.500 anos. Embora vários estudos tenham mostrado que os nervos são responsáveis por iniciar os efeitos da acupuntura, várias linhas de estudo enfatizaram o papel do tecido conjuntivo no início dos sinais de acupuntura. Para determinar se os nervos ou tecido conectivo mediam a ação da acupuntura, construímos um twister de agulha de acupuntura robótica que imitava a torção da agulha por um acupunturista, e examinamos o papel dos nervos e tecidos conjuntivos na geração de efeitos da acupuntura em ratos na atividade locomotora induzida por cocaína, hipertensão induzida por estresse e modelos de dor visceral induzida por óleo de mostarda. A torção robótica ou manual das agulhas de acupuntura efetivamente suprimiu a hiperatividade induzida pela cocaína, elevada pressão arterial sistêmica ou dor visceral induzida por óleo de mostarda em ratos. Esses efeitos de acupuntura foram completamente abolidos pela injeção de bupivacaína, um anestésico local, em acupontos. No entanto, a ruptura do tecido conjuntivo pela injeção de colagenase tipo I nos pontos de acupuntura não afetou esses efeitos da acupuntura. Nossos achados sugerem que o tecido nervoso, mas não o tecido conjuntivo, é responsável por gerar os efeitos da acupuntura.
INTRODUÇÃO
A acupuntura tem sido usada para tratar várias doenças em países asiáticos nos últimos 2.500 anos e tem sido amplamente praticada em muitos países. Em 1997, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) dos Estados Unidos relataram a segurança e a eficácia da acupuntura no tratamento de uma ampla gama de condições, incluindo abuso de drogas, reabilitação de derrame e dor de cabeça (Nih Consensus Conference, 1998). Em uma revisão bibliométrica das publicações sobre pesquisa em acupuntura na PubMed nos últimos 20 anos, a pesquisa em acupuntura aumentou acentuadamente nas últimas duas décadas, com o dobro da taxa de crescimento da pesquisa biomédica em geral. Embora a dor (aproximadamente 38% das publicações) seja consistentemente o tópico mais comum da pesquisa em acupuntura, as publicações de ensaios clínicos randomizados têm aumentado em números em uma taxa alta (Ma et al., 2016). Embora esses estudos tenham mostrado a eficácia da acupuntura, os mecanismos pelos quais os sinais de acupuntura são iniciados e transmitidos permanecem contraditórios e inconclusivos.
Imagem ilustrativa, não se refere ao estudo
A acupuntura é uma intervenção terapêutica para melhorar a eficiência dos mecanismos homeostáticos do corpo, estimulando acupontos. Existem dois modelos líderes no início dos sinais de acupuntura: o modelo neurológico e o modelo de tecido conjuntivo. O modelo neurológico, que é de longe o mais amplamente aceito e estudado, postula mediação pelo sistema nervoso, com sinais de acupuntura sendo iniciados pela ativação de terminações nervosas sensoriais e fibras nervosas específicas e transmitidas ao cérebro através de vias nervosas, resultando em uma variedade de efeitos fisiológicos. Em apoio a esta visão, foi relatado que a acupuntura produz um efeito antinociceptivo pela liberação de adenosina em terminais nervosos periféricos em roedores (Goldman et al., 2010). A estimulação por acupuntura nos pontos de acupuntura do punho, PC5-6, aumentou a atividade das fibras A e C para evocar efeitos cardiovasculares (Zhou et al., 2005). Nossos estudos anteriores mostraram que a acupuntura no C7 atenua os comportamentos induzidos por drogas ou de busca de drogas para substâncias como cocaína, morfina e etanol (Yoon et al., 2004 , 2010 , 2012; Yang et al., 2010). Durante a estimulação com acupuntura, aferentes sensitivos periféricos, como os corpúsculos de Pacinian e Meissner, são ativados, e os sinais aferentes são transmitidos pelas fibras A do nervo ulnar (Kim et al., 2013) e pela via somatossensorial na coluna dorsal medular. (Chang et al., 2017). Embora a evidência cumulativa tenha apoiado o modelo neurológico, nas últimas duas décadas surgiu uma outra hipótese, conhecida como “modelo do tecido conjuntivo”, para abordar possíveis papéis do tecido conjuntivo no início dos sinais da acupuntura (Langevin e Yandow, 2002; Langevin, 2014). De acordo com este modelo, a torção ou rotação da agulha de acupuntura cria um enrolamento de tecido conjuntivo ao redor da agulha e deformação das fibras de colágeno, que inicia sinais mecânicos transmitidos através da rede de fáscia de corpo inteiro, as camadas de tecido conectivo ao redor dos músculos, órgãos e veias de sangue. Grupos de pesquisa propuseram que o tecido conjuntivo pode mediar os efeitos da acupuntura manual através de várias vias: transmissão de um sinal mecânico da agulha para nervos sensitivos aferentes próximos, sinalização purinérgica potencial dentro de fibroblastos do tecido conjuntivo com efeitos locais nos nervos sensoriais e efeitos diretos na patologia do tecido conjuntivo, possivelmente envolvendo reduções na inflamação e/ou fibrose (Langevin e Yandow, 2002; Langevin et al., 2007; Langevin, 2014; Wu et al., 2015). No entanto, resta saber se o tecido conjuntivo medeia os efeitos terapêuticos da acupuntura. Embora se acredite que esses modelos forneçam explicações plausíveis para o início dos sinais de acupuntura, atualmente não há evidências de que esses dois modelos funcionem de maneira separada ou sinérgica.
Para investigar se os efeitos da acupuntura são mediados pelo nervo ou pelo tecido conjuntivo, usamos nosso recém-construído agulha twister para testar os efeitos da torção da acupuntura nos modelos de locomoção induzida por cocaína, hipertensão induzida por imobilização e dor visceral induzida por óleo de mostarda, e explorar se os efeitos da acupuntura são alterados por bloqueio dos nervos ou ruptura do tecido conjuntivo.
MATERIAIS E MÉTODOS
[…]
Produtos Químicos
Cocaína (15 mg / ml salina, MacFarlan Smith Ltd., Reino Unido), óleo de mostarda (30 ~ 50 μl; alil isotiocianato, Sigma Aldrich, EUA) e bupivacaína (20 μl / loci, 5 mg / ml, Huons Pharm, Sul Coréia, um anestésico local de ação prolongada). Colagenase tipo I (20 μl / loci, solução salina a 5 mg / ml, Sigma Aldrich, EUA) ou em conjunto com azul de toluidina (20 μl / loci, 1 mg / ml, Sigma Aldrich) foi injetada. A bupivacaína ou colagenase tipo I foi injetada em pontos de acupuntura a uma profundidade de 3 mm, perpendicular à superfície da pele, usando uma seringa com uma agulha de calibre 32.
Medição da duração e ângulo de rotação durante a torção manual da agulha
Uma agulha (0,20 mm de diâmetro, comprimento da agulha de 30 mm e comprimento da alça de 20 mm; Dongbang Medical Co., Coréia) com fita vermelha no eixo foi inserida em uma placa de isopor para medir a duração da rotação (velocidade) e ângulo durante torção manual da agulha ( Figura 1A ). Acupunturistas ( n = 3) foram solicitados a torcer o cabo da agulha de acupuntura por pelo menos 20 segundos e gravar o vídeo. Este procedimento foi repetido duas vezes por pessoa. A duração e o ângulo de rotação foram analisados usando um programa de media player (Gom Player, Gom and Company, Coréia).
Figura 1 . Acupuntura de torção e construção de uma agulha de acupuntura robótica (RANT). (A) Medição de durações de rotação e ângulos durante a torção manual da agulha. Uma agulha com uma fita vermelha no eixo foi inserida em uma placa de isopor e gravada em vídeo. (B)Duração média das rotações da agulha. Foram analisados os movimentos de 30 voltas de CW, 52 pausas e 28 voltas de ACW durante a torção da agulha por 3 acupunturistas. (C) Ângulo de rotação médio da agulha. Foram analisados os movimentos de 30 voltas e 28 voltas de ACW durante a torção da agulha por 3 acupunturistas. (D)Um dispositivo RANT construído. O servomotor no instrumento de agulhamento foi montado em um braço flexível fixado com um porta-agulha e controlado pelo software de controle. CW, sentido horário; ACW, sentido anti-horário.
Um Twister de Agulha de Acupuntura Robótica (RANT) e Tratamento com Acupuntura
Um twister robótico foi construído para imitar uma técnica de torção de agulha que é comumente realizada por acupunturistas. Este dispositivo consistia de um instrumento de agulhagem portátil acoplado a um servo-motor (ez-SERVO, Fastech, Coréia), um computador pessoal conectado a um controlador servo-motor (ez-SERVO, Fastech, Coréia) e um programa de controle personalizado (LabVIEW , National Instruments, Austin, TX, EUA). O eixo de rotação do servo motor foi acoplado a um suporte de agulha ( Figura 1D ). Um anel de borracha foi fixado à agulha a uma distância de 2 ou 3 mm da ponta, como descrito anteriormente ( Kim et al., 2013 ), para controlar a profundidade da inserção da agulha de acupuntura.
No modelo de rato de atividade locomotora induzida por cocaína, agulhas de acupuntura (0,10 mm de diâmetro, comprimento da agulha de 10 mm e comprimento da alça de 10 mm; Dongbang Medical Co., Coréia do Sul) foram inseridas perpendicularmente ao acuponto C7 a uma profundidade de 3 mm, torcido por 20 s com o dispositivo RANT, mantido no lugar por até 60 s após a inserção da agulha e retirado. No modelo animal de hipertensão induzida por imobilização, as agulhas foram inseridas perpendicularmente ao acuponto PC6 a uma profundidade de 3 mm, torcidas por 10 min com o dispositivo RANT e retiradas. No modelo de rato para dor visceral induzida por óleo de mostarda, as agulhas de acupuntura foram inseridas com 2-3 mm de profundidade no B62-64 e torcidas manualmente por 30 s em intervalos de 10 min, que foi repetido 4 vezes por um total de 30 min.
Atividade Locomotora Induzida por Cocaína
A atividade locomotora foi medida através de um sistema de rastreamento de vídeo (EthoVision, Noldus Information Technology BV, Holanda). Resumidamente, em uma sala mal iluminada, cada animal foi colocado em uma caixa quadrada de campo aberto (40 × 40 × 45 cm) feita de acrílico preto. O software de rastreamento de vídeo (EthoVision 3.1) mediu a distância percorrida (cm). No dia do teste, os animais foram habituados por pelo menos 60 min. Após a atividade basal que foi registrada por 30 min, o animal recebeu uma injeção intraperitoneal de cocaína (15 mg / kg) e tratamento com acupuntura e foi monitorado por até 60 min após a injeção. Os dados são relatados como a distância total percorrida (cm) em 1 h ou a distância percorrida (cm) durante cada 10 min.
Imagem ilustrativa, não se refere ao estudo
Hipertensão Induzida por Imobilização e Medição da Pressão Arterial
A hipertensão foi induzida pela contenção em animais de um saco plástico em forma de cone, como descrito anteriormente ( Kim et al., 2017 ). A pressão arterial sistólica foi medida de forma não invasiva com um monitor de pressão arterial do manguito de cauda (Modelo 47, IITC). Resumidamente, os ratos contidos foram colocados numa câmara mantida a 27 ° C, e um cuff de oclusão e um transdutor de pulso pneumático foram posicionados na base da cauda do rato. Um eletrofigmomanômetro programado (Narco Bio-Systems Inc., EUA) foi insuflado e desinsuflado automaticamente, e os sinais do manguito de cauda do transdutor foram automaticamente coletados a cada 10 min, usando um aparelho IITC (Model 47, IITC Inc., EUA). A média das duas leituras foi feita em cada medição da pressão arterial.
Dor Visceral Induzida por Óleo de Mostarda e Medição da Resposta Eletromiográfica à Distensão Colorretal
Um par de eletrodos de fio de prata (0,20 mm de diâmetro, Nilaco, Japão) foram inseridos no músculo oblíquo externo do abdome, enterrados por 10 mm de comprimento e separados por 10 mm para registro eletromiográfico (EMG). A distensão colorretal (DRC) foi aplicada usando um balão inflável (3 cm de comprimento, 1 cm de diâmetro) ligado a uma linha intravenosa através de um conector em T conectado a um bulbo com uma válvula e um esfigmomanômetro. Gravações eletromiográficas em resposta à estimulação da DRC por 5 s nas intensidades de 20, 40, 60 e 80 mmHg foram realizadas. O sinal EMG foi amplificado (× 10.000, 300-1.000 Hz; ISO-80, World Precision Instruments, EUA), digitalizado e analisado com uma interface de aquisição e análise de dados (Micro1401, CED, UK). Após a medição da linha de base, para indução de dor no cólon, um óleo de mostarda (30 ~ 50 μl; Sigma Aldrich) Q-tip encharcado foi inserido no cólon, aproximadamente 5 cm proximal ao ânus, mantido por 30 min e retirado. A acupuntura foi então aplicada e a EMG foi registrada até 30 minutos após o tratamento com acupuntura.
[…]
Análise de dados
Todos os dados são apresentados como a média ± EPM (erro padrão da média) e analisados por análise repetitiva de variância de uma ou duas vias (ANOVA) seguida de teste post hoc usando o método de diferença menos significativa de Fisher (LSD) ou pareado ou teste t não pareado , quando apropriado. Significância estatística foi considerada em P <0,05.
Imagem ilustrativa, não se refere ao estudo
RESULTADOS
[…]
Quando os parâmetros para o dispositivo foram definidos, o twister robótico replicou o movimento da manipulação da agulha de acupuntura humana.
Acupuntura Torcida Suprimiu Atividade Locomotora Induzida por Cocaína
Para testar se o efeito do efeito de acupuntura é dependente da duração da rotação da agulha (e velocidade), avaliamos os efeitos da rotação da agulha em várias durações na atividade locomotora realçada pela cocaína. […] Ratos de controle receberam a injeção de cocaína sem tratamento com acupuntura. Uma injeção aguda de cocaína aumentou rapidamente a atividade locomotora, que durou até aproximadamente 60 min após a injeção, com um pico aos 10 min (grupo cocaína nas Figuras 2A, B). A acupuntura aplicada com a condição Duração-D3 (velocidade de rotação mais rápida) diminuiu significativamente a locomoção induzida por cocaína em comparação com o grupo controle [one-way ANOVA, F (3, 21) = 3,706; # p <0,05 vs. Controle; Figuras 2C, D ]. No entanto, a torção da agulha em outras durações (Duração-D1 e D2) ou colocação da agulha sem torção não inibiu o aumento da atividade locomotora induzido pela cocaína, sugerindo que os efeitos inibitórios não eram dependentes da duração do estímulo. Para determinar se os efeitos inibitórios da acupuntura de torção são dependentes do ângulo de rotação da agulha, os ratos ( n= 29) foram divididos aleatoriamente nos seguintes grupos: controle e 180 ° -, 360 ° – e 720 ° – grupos de ângulo de rotação ( Tabela 2 ). Embora a estimulação por acupuntura tendesse a diminuir a resposta locomotora à cocaína de maneira angular, efeitos inibitórios significativos da acupuntura na atividade locomotora foram encontrados nos grupos de ângulos de rotação de 360 ° e 720 ° em comparação com o controle [one-way ANOVA, F (3, 21) = 4,998; # p <0,05 vs. Controle; Figuras 2E, F ]. Como uma condição de torção da Duração-D3 produziu efeitos de acupuntura consistentes e reprodutíveis, o parâmetro foi usado em experimentos subsequentes.
Tabela 1 . Parâmetros para várias durações rotacionais por twister robótico.Figura 2 . Efeito da torção da acupuntura por RANT na atividade locomotora aumentada de cocaína. (A) Esquema para medição da atividade locomotora (superior) e traçados representativos em ratos normais ou tratados com cocaína (inferior). (B) Melhoria da atividade locomotora após injeção intraperitoneal de cocaína ( n = 7) em comparação com ratos normais ( n = 5). * p <0,05 vs. normal. (C, D) Efeito da acupuntura em várias durações de rotação na locomoção induzida pela cocaína. A torção da agulha na Duration-D3 diminuiu significativamente a locomoção induzida pela cocaína em comparação com o grupo controle [* p <0,05 vs. Normal; # p<0,05 vs. Controle (somente cocaína sem acupuntura); Normal, n = 5; Controle, n = 7; Duração-D1, n = 8; Duração-D2, n = 7; Duração-D3, n = 6). (E, F) Efeito de vários ângulos de rotação da agulha por RANT na locomoção induzida por cocaína. A inibição da locomoção induzida por cocaína foi encontrada em grupos de ângulo de rotação de 360 ° ou 720 ° em comparação com o controle (somente cocaína). (* p <0,05 vs. Normal; # p <0,05 vs. Controle; n = 6 por grupo).Tabela 2 . Parâmetros para vários ângulos de rotação produzidos pelo twister robótico.
Efeitos de acupuntura foram prevenidos pelo bloqueio do nervo, mas não pela ruptura do tecido conectivo
Para investigar se os efeitos da acupuntura são mediados via nervo ou tecido conjuntivo, injetamos bupivacaína (um anestésico local) ou colagenase tipo I (uma enzima proteolítica) em acupontos 30 min antes do tratamento com acupuntura. O experimento foi realizado pela primeira vez no modelo de rato de locomoção de cocaína. Enquanto a acupuntura no C7 atenuou o aumento da atividade locomotora induzido pela cocaína, tais efeitos foram inibidos pelo pré-tratamento da bupivacaína, mas não da colagenase, indicando a mediação do nervo aferente [one way ANOVA, F (3, 21) = 4,998; * p <0,05 vs. normal; # p <0,05 vs. Controle; $ p <0,05 vs. BUPIVA + Acup; Figuras 3A – C]. Para confirmar ainda mais isso, repetimos as experiências nos modelos de ratos de hipertensão induzida por imobilização (IMH) ou dor visceral induzida por óleo de mostarda. Para o modelo IMH, quando um rato foi colocado em uma bolsa de imobilização, a pressão arterial sistólica (PAS) aumentou gradualmente pelas próximas horas (Controle; Figuras 3D – F ), consistente com nosso estudo anterior (Kim et al., 2017). A torção da acupuntura na PC6 com o dispositivo robótico impediu o desenvolvimento de hipertensão em comparação com o controle (* p <0,05 vs. Controle; Figura 3F). Quando a bupivacaína ou colagenase foi injetada no PC6 30 min antes do tratamento com acupuntura, os efeitos da acupuntura foram prevenidos em ratos tratados com bupivacaína, mas não em ratos tratados com colagenase (Figuras 3E, F). Inesperadamente, foram observadas diferenças significativas nos momentos de 100-120 min entre os grupos controle e BUPIVA + Acup ( $ p <0,05 comparado ao grupo controle; Figura 3F ). Comparado ao nosso estudo anterior (Kim et al., 2017), 2 de 5 ratos controle desenvolveram hipertensão limítrofe (140–160 mmHg) e não atingiram uma PAS de 160–180 mmHg no final da imobilização de 2 h, o que daria uma diferença significativa nos últimos momentos entre o controle e grupos Bupiva + Acup. No modelo de rato de dor visceral induzida por óleo de mostarda, agulhas de acupuntura foram inseridas em B62-64 e giradas manualmente, e a sensibilidade visceral foi avaliada no registro das respostas eletromiográficas (EMG) a distensões colorretais (DIC) graduadas de 20, 40, 60. e 80 mmHg em ratos conscientes. Um aumento significativo nas descargas EMG em resposta a CRDs foi observado em ratos tratados com óleo de mostarda (Controle) em comparação com ratos normais (Normal). As respostas EMG elevadas foram atenuadas nos ratos que receberam tratamento com acupuntura [one-way ANOVA, 20 mmHg; F(4, 30) = 4,755; # p = 0,025, 40 mmHg; F (4, 30) = 7,273; # p = 0,003, 60 mmHg; F (4, 30) = 8,047; # p <0,001, 80 mmHg; F (4, 30) = 8,845; # p <0,001 vs. Controle], que foi revertida pelo pré-tratamento de bupivacaína [one-way ANOVA, 20 mmHg; F (4, 30) = 4,755; p = 0,514, 40 mmHg; F (4, 30) = 7,273; p <0,001, 60 mmHg; F (4, 30) = 8,047; p= 0,009, 80 mmHg; F(4, 30) = 8,845; p = 0,002 vs. Acup]. No entanto, os efeitos inibitórios da acupuntura na dor visceral não foram alterados pelo tratamento com colagenase antes do tratamento com acupuntura (Figuras 3G–I). Essa observação indica o papel mediador dos nervos aferentes nos efeitos da acupuntura.
Efeito da pré-injeção de colagenase ou bupivacaína em acupontos em vários modelos animais. (A – C) Efeito do pré-tratamento da colagenase tipo 1 ou da bupivacaína no acuponto HT7 na atividade locomotora induzida pela cocaína em ratos. A inibição da locomoção induzida pela cocaína pela acupuntura no HT7 (Acup) foi prevenida pelo pré-tratamento da bupivacaína (BUPIVA) no acuponto HT7 (A) , mas não pela colagenase do tipo I (COLG; B, C ). * p <0,05 vs. normal; # p <0,05 vs. Controle; $ p <0,05 vs. BUPIVA + Acup; n = 5 por grupo. Traçados representativos (B) . (D – F)Efeito do pré-tratamento da colagenase ou bupivacaína tipo I no acuponto PC6 na hipertensão induzida por imobilização em ratos. A bupivacaína, mas não a colagenase, inibiu os efeitos da acupuntura do PC6 (D) na pressão arterial sistólica elevada em ratos (E, F). Sinais de pulso representativos medidos da cauda (E) * p <0,05 vs. Controle (imobilização apenas sem acupuntura); # p <0,05 vs. BUPIVA + Acup; n = 5 por grupo. (G – I)Efeito do pré-tratamento da colagenase tipo I ou bupivacaína em acupontos na dor visceral induzida por óleo de mostarda em ratos. Eletromiograma (EMG) em cada grupo foi registrado durante a distensão colorretal de 20, 40, 60 e 80 mmHg por aproximadamente 5 s. Ratos normais, normais; Controle, mostarda apenas sem acupuntura; Acup, acupuntura em ratos tratados com mostarda; COLG + Acup, pré-tratamento da colagenase antes da acupuntura em ratos tratados com mostarda; BUPIVA + Acup, pré-tratamento da bupivacaína antes da acupuntura em ratos tratados com mostarda. n = 7 por grupo. Acupontos usados. (G) Representante de sinais EMG registrados durante distensão colorretal de 80 mmHg (H). A bupivacaína, mas não a colagenase, inibiu os efeitos da acupuntura na resposta motora visceral induzida pela distensão colorretal em ratos (I) . * p <0,05 vs. normal; # p <0,05 vs. Controle; $ p <0,05 vs. BUPIVA + Acup; n = 7 por grupo. Acup, acupuntura; COLG, colagenase; BUPIVA, bupivacaína.
Tecido conectivo interrompido pela colagenase tipo I em acupontos sem alterações morfológicas no nervo aferente
Para avaliar a alteração funcional do tecido conjuntivo nos acupontos injetados com colagenase ou bupivacaína, construímos um sensor de torque ( Figuras 4A, B ) e medimos a força rotacional (torque) atuando na agulha no tecido. A agulha de acupuntura inserida no acuponto C7 sobre o punho foi conectada ao porta-agulha do dispositivo de torque e torcida manualmente. A torção bidirecional da agulha gerou ondas em dentes de serra, com amplitudes na faixa de -15 a 15 mN.mm nos ratos normais não tratados (Normal, Figura 4C ). Enquanto a força de rotação da agulha não foi alterada nos acupontos injetados com bupivacaína comparados aos de ratos normais (BUPIVA; Figuras 4E, F ), uma queda significativa na força rotacional foi encontrada nos acupontos tratados com colagenase (COLG; *p <0,05 vs. Normal; Figuras 4D, F ). Essa observação indica que a colagenase do tipo I eliminou a tração das fibras de colágeno criadas durante a manipulação da agulha.
Figura 4 . Efeito da pré-injeção de colagenase ou bupivacaína em acupontos na força de rotação (torque). (A, B) Um sensor de torque de construção simples (A) e seu circuito elétrico (B) . (C – F) Força de rotação registrada durante a torção da agulha nos acupontos tratados com colagenase ou bupivacaína. Uma queda significativa da força de rotação foi encontrada nos acupontos tratados com colagenase (D) emcomparação aos ratos normais (C) ou tratados com bupivacaína (E) . * p <0,05 vs. normal; n = 5 por grupo. COLG, colagenase; BUPIVA, bupivacaína.
Para identificar se a colagenase causa dano morfológico do tecido conjuntivo ou do nervo periférico nos acupontos, a pele sobre acupontos foi avaliada através de métodos histológicos ou imuno-histoquímicos. Na coloração H & E, a pele tratada com colagenase apresentou coloração fraca, com feixes finos de colágeno esparso e uma densidade significativamente menor de fibras colágenas comparada com ratos normais não tratados (Figuras 5A, B ; * p <0,05). Por outro lado, em uma análise imuno-histoquímica quantitativa para PGP 9.5, um marcador de fibras nervosas (Beiswenger et al., 2008), as alterações morfológicas do nervo periférico não foram observadas na pele tratada com colagenase em comparação ao grupo normal ( Figuras 5C, D). Além disso, o exame histológico revelou que a colagenase tipo I tinha sido injetada nos acupontos difundidos na pele, incluindo a epiderme, a derme e os tecidos subcutâneos (Figura 5E). Isto sugere que a injeção de colagenase tipo I em acupontos interrompeu a conectividade das fibras de colágeno, mas não induziu dano morfológico dos nervos periféricos na pele.
Figura 5 . Exame histológico ou imuno-histoquímico de acupontos injetados com colagenase. (A, B) coloração H & E de pontos de acupuntura tratados com colagenase ou salina. Quantificação da área corada de rosa em pele normal ou tratada com colagenase (B) . * p<0,05 vs. normal;n = 5 por grupo. (C, D) Imuno-histoquímica para PGP9.5, um marcador neuronal, em acupontos normais ou tratados com colagenase (C) . Intensidade média de fluorescência em pele normal ou tratada com colagenase (D) . n = 5 por grupo. COLG, colagenase. Barra = 50 μm. (E)Difusão de solução mista de corante azul de toluidina e colagenase tipo I injetada em acupontos. Linha amarela = área azul corada com azul de toluidina. Barra = 1 mm.
DISCUSSÃO
Usando nosso dispositivo robótico que simulou a torção da agulha por um acupunturista humano, demonstramos que a torção da acupuntura efetivamente suprimiu a atividade locomotora induzida pela cocaína, a hipertensão induzida pela imobilização e a dor visceral induzida pelo óleo de mostarda, que foi completamente evitada pelo bloqueio dos nervos aferentes com bupivacaína, mas não degradando tecido conjuntivo com colagenase tipo I. Além disso, a colagenase destruiu o colágeno na pele sem danificar o nervo periférico. Nossos achados sugerem mediação crítica do nervo na produção de efeitos de acupuntura. Além disso, a modulação do tecido conjuntivo não parece ser suficientemente confiável para servir como principal explicação para os efeitos da acupuntura, pelo menos nos modelos animais testados.
Imagem ilustrativa, não se refere ao presente estudo
As agulhas de acupuntura são manipuladas manualmente para obter efeitos terapêuticos após a inserção da agulha nos acupontos (Pomeranz e Berman, 2003). Várias técnicas de manipulação, como torção (também conhecida como rotação de torção bidirecional), vibração e elevação e empuxo, têm sido usadas em clínicas. Entre eles, a torção manual tem sido popular porque é uma técnica simples e eficaz para provocar a sensação de agulhamento chamada deqi , que os acupunturistas acreditam ser essencial para a obtenção de estimulação eficaz da acupuntura (Pomeranz e Berman, 2003 ; Stux e Pomeranz, 2012). Kim GH et al., 2010 relataram que a torção manual é mais eficaz do que a técnica de elevação na produção de efeitos analgésicos na dor induzida pela formalina em ratos. Nós e outros temos mostrado que a torção manual de agulhas aplicada a pontos de acupuntura C7 suprime comportamentos aditivos induzidos por drogas abusadas, incluindo cocaína, metanfetamina e etanol (Yang et al., 2010 ; Jin et al., 2018 ; Kim et al., 2018). Além disso, a acupuntura em C7 atenua a liberação de dopamina induzida por drogas e a atividade neuronal metabólica no nucleus accumbens (Yoon et al., 2004 ; Jin et al., 2018) através dos receptores de glutamato metabotrópicos do grupo II (Kim et al., 2018) e modulação da atividade do neurotransmissor GABA na área tegmentar ventral (Yang et al., 2010). Embora esses estudos forneçam evidências de que a manipulação de agulhas de acupuntura produz efeitos terapêuticos, a estimulação manual por acupuntura pode alterar seu efeito, afetando muito, incluindo durações de rotação e ângulos. Infelizmente, poucos estudos quantificaram a técnica de torção realizada por praticantes. Portanto, o presente estudo analisou em vídeo o movimento de torção de agulha realizado por acupunturistas e descobriu que a duração da rotação da agulha variava de 0,75 a 1,21 s (valor médio de 0,975 ± 0,073 s) e ângulos de rotação variavam de 325° a 350° (valor médio de 340° ± 4,27°). No entanto, variações consideráveis em durações e ângulos foram observadas dentro de cada acupunturista ou entre os acupunturistas (dados não mostrados). As variações podem levar a baixa reprodutibilidade e altas variações individuais entre os praticantes (Napadow et al., 2005 ; Kim et al., 2013 ). Como nosso twister robótico tem uma vantagem no controle da duração e do ângulo de rotação, isso ajudaria a resolver os problemas de controle da manipulação manual de agulhas.
Imagem ilustrativa, não se refere ao estudo
Pesquisadores sugeriram que a torção da agulha em diferentes parâmetros de estimulação [incluindo durações (ou frequência, Hz) e ângulos, etc.] poderia produzir diferentes respostas fisiológicas e efeitos terapêuticos ( Kim GH et al., 2010 ; Chang et al., 2017 ). Hong et al. (2015) mostraram que as respostas dos neurônios do corno dorsal da coluna após a distensão gástrica são aumentadas pela acupuntura manual a 0,5 e 1 Hz, enquanto os neurônios do corno dorsal são inibidos pela acupuntura manual a 2 e 3 Hz. No presente estudo, os efeitos da acupuntura não foram dependentes da duração ou ângulo de rotação quando várias durações ou ângulos de torção da agulha foram testados em três diferentes modelos animais. Da mesma forma, um estudo anterior tentou determinar os efeitos analgésicos da acupuntura em 4 diferentes condições de estimulação (ângulo e frequência de rotação: 90° + 1 Hz, 90° + 1/4 Hz, 360° + 1 Hz e 360° + 1/4 Hz) utilizando um dispositivo rotativo controlado por computador em ratos. Este estudo mostrou que apenas a condição de 90° + 1/4 Hz gera um efeito estatisticamente significativo em relação à acupuntura simples (Kim et al., 2006 ). Esses achados indicam que não parece haver uma correlação entre a duração da rotação ou os ângulos e o grau de alteração da resposta na manipulação da agulha torcida. Em vez disso, os efeitos da acupuntura podem exigir parâmetros de estimulação específicos, de acordo com o que foi encontrado em modelos animais. Além disso, de acordo com um estudo anterior (Kim et al., 2006), nossos dados mostraram que a simples colocação da agulha não gerou efeitos de acupuntura na locomoção induzida por cocaína em ratos. Ele apóia as observações de que manipulações de agulha, como rotação e estimulação elétrica, são necessárias para alcançar os efeitos desejados pela ativação de fibras nervosas sensoriais e células, em contraste com a colocação de agulha (sham acupuntura) (Kim et al., 2006 ;Guo et al., 2018).
No presente estudo, a injeção de um anestésico local de longa duração bupivacaína em acupontos bloqueou efetivamente os efeitos da acupuntura nos modelos de locomoção induzida por cocaína, hipertensão e dor visceral induzida por óleo de mostarda, sugerindo que os sinais de acupuntura são transmitidos através de fibras nervosas aferentes . Esses resultados concordam com relatos de que a aplicação de anestésico local, lidocaína a 1%, a pontos de acupuntura antes do tratamento com acupuntura inibe a ação antiemética da acupuntura no PC6 em pacientes submetidos à cirurgia ginecológica (Dundee e Ghaly, 1991) e que a injeção de anestésico local procaína em E36 bloqueia a analgesia por acupuntura em modelos animais (Ulett et al., 1998). Além disso, o papel das fibras nervosas aferentes nos impulsos iniciados por acupuntura foi apoiado por várias observações (dadas abaixo). É relatado que a analgesia por acupuntura é inibida após o seccionamento de nervos inervadores dos acupontos (Noguchi e Hayashi, 1996 ; Kim HY et al., 2010) e é reproduzida por estimulação direta dos nervos expostos (Li et al., 1998 ; Kim HY et al. 2010). Manual e eletroacupuntura nos acupontos PC6-7 ativam as fibras Aδ e C para evocar um efeito cardiovascular (Zhou et al., 2005), que é eliminado pela capsaicina neonatal para bloquear aferentes de fibra C (Tjen-a-Looi et al., 2005). A estimulação do acuponto ativa os receptores opióides na medula ventrolateral rostral, um sítio central que regula a pressão sanguínea (Sved et al., 2003 ), e suprime a hipertensão induzida por estimulação (Tjen-a-Looi et al., 2003 ; Kim et al., 2017 ). Como mostrado em nosso estudo anterior, a estimulação mecânica dos pontos de acupuntura C7 ativa os aferentes sensoriais periféricos, como os corpúsculos de Pacinian e Meissner, que são transportados através de grandes fibras A do nervo ulnar e da via somatossensorial da coluna dorsal medular. Esses sinais aumentam a atividade neuronal do ácido γ-aminobutírico (GABA) na área tegmentar ventral (VTA) e suprimem a liberação de dopamina extracelular no núcleo accumbens (Jin et al., 2018), resultando na atenuação da atividade locomotora induzida pela cocaína ou dos comportamentos de busca por cocaína (Kim et al., 2013 ; Chang et al., 2017 ; Jin et al., 2018 ). De fato, as evidências acima indicam que a acupuntura estimula as fibras nervosas aferentes que, por sua vez, enviam mensagens para o cérebro.
Imagem ilustrativa, não se refere ao estudo
Uma teoria emergente propõe um papel mediador do tecido conjuntivo nos efeitos da acupuntura, em que a acupuntura transmite sinais através das camadas do tecido conectivo em torno dos grupos musculares, órgãos e vasos sanguíneos. Esta teoria postula que a manipulação de agulhas de acupuntura cria um enrolamento de tecido conjuntivo ao redor da agulha, conhecido como “agarre agulha”, e por sua vez ativa vias de sinal por deformação do tecido conjuntivo, resultando em efeitos terapêuticos (Langevin e Yandow, 2002 ; Langevin et al. , 2007). Estudos anteriores também descobriram que a torção da agulha produz uma resposta ativa do citoesqueleto de uma maneira que depende do número de rotações e do ângulo da agulha (Langevin et al., 2007). Este procedimento também induz a degranulação dos mastócitos nos tecidos dos pontos de acupuntura por meio de uma interação com as fibras de colágeno (Zhang et al., 2008 ; Wu et al., 2015). Embora muitos estudos, liderados principalmente pelo grupo de pesquisa Langevin, tenham proposto ações biomecânicas do tecido conjuntivo durante a manipulação da acupuntura (Langevin e Yandow, 2002 ; Langevin et al., 2007 ; Langevin, 2014), até à data, não foi completamente determinado se o tecido conjuntivo está associado aos efeitos terapêuticos da acupuntura. No presente estudo, um valor pico-a-pico de torque de cerca de 30 mN.mm foi gerado pela torção de uma agulha inserida no C7, que foi reduzida para cerca de 3 mN.mm após a injeção de colagenase do tipo I, semelhante aos relatados em um estudo anterior (Yu et al., 2009). Assim, uma injeção de colagenase do tipo I em pontos de acupuntura interrompeu o fenômeno de “apreensão da agulha”, causando a quebra do tecido conjuntivo. A colagenase tipo I não afetou a expressão do marcador neuronal PGP9.5 na pele, indicando que o nervo aferente na pele tratada com colagenase estava intacto. Importante, a ruptura do tecido conjuntivo pela colagenase tipo I não conseguiu bloquear os efeitos de acupuntura gerados pela torção da agulha nos modelos de ratos testados. Por outro lado, a bupivacaína, anestésico local de ação prolongada (Rosenberg e Heinonen, 1983), injetados em pontos de acupuntura, efetivamente bloqueavam os efeitos da acupuntura sem afetar o contato das agulhas no tecido conjuntivo. Em conjunto, nossos dados sugerem que a acupuntura pode não recrutar tecido conjuntivo para produzir efeitos terapêuticos. Em contraste com nossos resultados, Yu et al. relataram que a destruição das fibras de colágeno com colagenase tipo I nos pontos de acupuntura da E36 inibiu os efeitos da acupuntura na dor inflamatória em ratos (Yu et al., 2009). A razão para essa discrepância não é completamente entendida no momento, mas uma possível explicação é que os pontos de acupuntura escolhidos neste experimento estavam localizados nos membros distais (C7, PC6 e B62-64), que contêm relativamente menos tecido subcutâneo, enquanto o experimentos no papel por Yu et al. usado E36, que é um acuponto mais proximal enriquecido em tecido conjuntivo frouxo. Considerando que a interação da agulha com as fibras colágenas ocorre principalmente dentro do tecido subcutâneo frouxo, mas não dentro da derme ( Langevin e Yandow, 2002), a interação entre a agulha e o tecido conjuntivo frouxo nos acupontos proximais, como o E36, pode ser maior do que os acupontos distais usados no presente estudo. No entanto, nossa capacidade de tirar conclusões sobre a importância das fibras nervosas aferentes nas respostas mediadas por acupuntura, em vez de tecido conjuntivo, foi prejudicada pela maior limitação do presente estudo, em que 5 pontos de aproximadamente 360 pontos de acupuntura foram investigados usando três modelos animais. . Estudos mais extensos usando vários modelos animais e acupontos serão necessários.
Em conclusão, a torção da acupuntura produziu efeitos terapêuticos em modelos de locomoção induzida por cocaína, hipertensão e visceral induzida por óleo de mostarda, e esses efeitos foram abolidos por um bloqueio do nervo aferente na proximidade de pontos de acupuntura, mas não pelo rompimento de fibras colágenas. Por conseguinte, parece razoável propor que os efeitos da acupuntura requerem mediação pelo tecido nervoso, mas não pelo tecido conjuntivo. Este estudo ajuda a entender os mecanismos envolvidos no início dos sinais de acupuntura.
Esse artigo foi publicado em 11 de fevereiro na Frotiers in Neuroscience sob o título “Default mode network as a neural substrate of acupuncture: evidence, challenges and strategy” onde Y, Zhang et al., buscaram sobre as respostas neurofisiológicas da Acupuntura e ainda seguem em estudo, pois como disseram, ainda estão longe de descobrir os efeitos diretos de forma quantificada. O que eu achei mais interessante nesse estudo foi o fato que descreveram sobre as diferentes respostas aos diferentes estímulos das agulhas, de forma, a técnica usada, os pontos, tempo e quantidade de agulhas. Além de outra comprovação do uso de pontos como VB37, R8 e B60. Segue o estudo traduzido, boa leitura.
Legenda:
DMN – Rede de modo padrão
Default mode network as a neural substrate of acupuncture: evidence, challenges and strategy
A acupuntura é amplamente aplicada em todo o mundo. Embora os fundamentos neurobiológicos da acupuntura ainda permaneçam incertos, o acúmulo de evidências indica uma alteração significativa das atividades cerebrais em resposta à acupuntura. Em particular, as atividades das regiões do cérebro na rede de modo padrão (DMN) são moduladas pela acupuntura. DMN é crucial para manter a homeostase fisiológica e sua arquitetura funcional é interrompida em vários distúrbios. Mas como a acupuntura modula as funções cerebrais e se essa modulação constitui mecanismos centrais do tratamento com acupuntura, está longe de ser clara. Esta perspectiva integra a literatura recente sobre as interações entre a acupuntura e redes funcionais, incluindo o DMN, e propõe uma estratégia de pesquisa retro-translacional para elucidar os mecanismos cerebrais do tratamento com acupuntura.
Mecanismos cerebrais complexos da Acupuntura
A acupuntura, um componente importante da medicina tradicional chinesa, vem sendo praticada na China há mais de 3000 anos e hoje é amplamente aplicada em todo o mundo (Zhuang et al., 2013). Estudos mostraram que, para distúrbios como a dor crônica, os efeitos da acupuntura não podem ser totalmente atribuídos ao placebo (Vickers et al., 2012, 2018). Estudos de neuroimagem revelaram mudanças significativas na atividade cerebral em resposta à acupuntura, indicando possível contribuição do cérebro para seus efeitos.
Curiosamente, as respostas cerebrais aos estímulos da acupuntura abrangem uma ampla rede de regiões, envolvendo não apenas o processamento somatossensorial, mas também o afetivo e o cognitivo. Uma metanálise das atividades cerebrais associadas à estimulação por acupuntura revela ativação na rede cortical sensório-motora, incluindo a ínsula, tálamo, córtex cingulado anterior (CAC) e córtices somatossensoriais primários e secundários, e desativação na rede neocortical límbico-paralímbica, incluindo o córtex pré-frontal medial (mPFC), caudado, amígdala, córtex cingulado posterior (PCC) e para-hipocampo (Chae et al., 2013). Esses achados indicam respostas cerebrais multidimensionais à acupuntura. No entanto, a contribuição de cada dimensão para os efeitos da acupuntura é mal definida, carente de estudos.
Complexidade adicional decorre de diferenças entre vários paradigmas de acupuntura (Huang et al., 2012). Tais variações podem derivar de (mas não restrito a) manual versus eletro-acupuntura, eletro-acupuntura de diferentes frequências e intensidades de estimulação, acupuntura em diferentes pontos, respondedores versus não-respondedores de acupuntura e acupuntura em participantes saudáveis versus mórbidos (Han, 2003 ; Yi et al., 2011 ; Huang et al., 2012 ; Xie et al., 2013). Assim, respostas cerebrais comuns e específicas precisam ser esclarecidas entre essas condições para uma compreensão mais delicada e mecanicista da acupuntura.
Rede de modo padrão como um substrato neural da Acupuntura
Rede de modo padrão (DMN) é um sistema cerebral recentemente apreciado, que mostra forte atividade em repouso, mas desativa a atenção orientada externamente (Buckner et al., 2008 ; Northoff et al., 2010). A ressonância magnética funcional em estado de repouso identificou aglomerados importantes no DMN humano, incluindo mPFC, ACC, PCC, córtex frontal orbital, córtex temporal lateral, lobo parietal inferior, córtex retrosplenial e precuneus ( Buckner et al., 2008 ). Simultaneamente à atenuação do sinal no DMN, pode-se observar uma potenciação significante do sinal na rede de saliência (Napadow et al., 2009 ; Nierhaus et al., 2015), com a ínsula anterior iniciando a troca dinâmica entre essas redes intrínsecas (Bai et al., 2009).
Podemos notar que as regiões do cérebro dentro do DMN se sobrepõem em grande parte a regiões responsivas à acupuntura (Chae et al., 2013), o que leva à hipótese de que a acupuntura exerce efeitos através de sua modulação sobre o DMN (Otti e Noll-Hussong, 2012 ; Zhao et al., 2014). Além da ativação/desativação local, a conectividade funcional dentro e através da DMN também é modulada pela acupuntura (Dhond et al., 2008; Zyloney et al., 2010; Long et al., 2016; Shi et al., 2016). Mais importante, a desativação do DMN induzida pela acupuntura é mais forte do que a acupuntura simulada ou a estimulação tátil, mas atenuada ou revertida na direção se a dor aguda ocorrer durante a prática da acupuntura (Hui et al., 2010). Além disso, aumentar a “dose” de acupuntura, aumentando o número de agulhas ou a intensidade da estimulação com agulha, pode induzir uma modulação aumentada de DMN que persistiu mesmo após o término da estimulação com acupuntura (Lin et al., 2016).
Atividades de DMN interrompidas foram observadas em várias doenças, incluindo dor (Dhond et al., 2008; Kucyi et al., 2014; Alshelh et al., 2018), autismo (Kennedy e Courchesne, 2008), esquizofrenia (Bluhm et al., 2009), doença de Alzheimer (Sorg et al., 2007), depressão (Liston et al., 2014), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (Norman et al., 2017), insônia (Yu et al., 2018), fadiga múltipla relacionada à esclerose (Jaeger et al., 2018) e transtorno de estresse pós-traumático (Sripada et al., 2012; Akiki et al., 2018). A dor lombar crônica está associada à menor conectividade no DMN, principalmente no córtex pré-frontal dorsolateral, CPFm, ACC e precuneus (Baliki et al., 2008 , 2014; Loggia et al., 2013; Ceko et al., 2015; Jiang et al., 2013, 2016; Alshelh et al., 2018). A acupuntura reverte essas mudanças quase aos níveis observados nos controles saudáveis, e as reduções na dor clínica estão correlacionadas com o aumento da conectividade com DMN (Li et al., 2014). Resultados semelhantes também são relatados em pacientes com ciatalgia crônica (Li et al., 2012). Em outro estudo sobre dor lombar aguda experimental (Shi et al., 2015), o estado de dor induz valores mais altos de homogeneidade regional no sistema límbico e no DMN, e a acupuntura proporciona ampla desativação no DMN, consistente com outras pesquisas, como descrito anteriormente. Além da dor, a acupuntura também foi avaliada em outros transtornos. Em pacientes com depressão, a acupuntura induz a ativação ampla do DMN posterior (Quah-Smith et al., 2013) e aumenta a conectividade funcional entre o PCC e o ACC bilateral (Deng et al., 2016). Em pacientes com AVC, foi observada uma interação inter-regional aumentada entre o ACC e o PCC, dois centros-chave do DMN, após a acupuntura (Zhang et al., 2014). Finalmente, a acupuntura atenua a conectividade DMN prejudicada observada em pacientes com doença de Alzheimer (Liang et al., 2014).
Se o DMN for geralmente afetado pela acupuntura, poderemos observar a modulação comum e específica do DMN por estimulação em diferentes pontos de acupuntura. Liu et al. realizaram eletroacupuntura em três pontos de acupuntura (VB37, B60 e R8) e observaram correlação consistentemente interrompida entre PCC e ACC, dois principais nós do DMN (Liu et al., 2009). No entanto, a estimulação desses três pontos produziu uma força de correlação diferente entre outros nós no DMN. Além disso, as regiões corticais visuais e o mPFC respondem especificamente à estimulação do VB37, enquanto o R8 está mais associado a mudanças de atividade na ínsula e no hipocampo (Liu et al., 2009). Esse padrão de modulação é consistente com a prática clínica de que o VB37 é um dos pontos importantes de acupuntura para doenças oculares, enquanto o R8 está relacionado a distúrbios ginecológicos, como a dor menstrual. Claunch et al. (2012) examinaram a especificidade e semelhança da resposta cerebral à acupuntura manual em IG4, E36 e F3, e encontraram grupos de desativação no mPFC, nos lobos medial parietal e temporal medial, mostrando uma convergência significativa de dois ou todos os três pontos de acupuntura. Para as diferenças, o IG4 predominou no cingulado pré-lingual e na formação do hipocampo, o E36 predominou no cingulado subgenual e o F3 predominou no hipocampo posterior e PCC. Similaridade e especificidade de respostas cerebrais para diferentes pontos de acupuntura, com regiões DMN como centros cruciais, também são relatadas por uma série de estudos sobre PC6, PC7 e VB37 (Bai et al., 2010; Ren et al., 2010; Feng et al., 2011).
Uma estratégia de retradução para pesquisas futuras
Apesar dessas observações correlativas, falta evidência direta para validar causalmente o DMN como um substrato neural da acupuntura: a modulação do DMN pela acupuntura poderia refletir apenas as consequências indiretas de outros efeitos terapêuticos mais específicos, ou mesmo alguns subprodutos insignificantes da estimulação. A complexidade adicional decorre do fato de que as alterações do DMN na acupuntura podem ser diretamente direcionadas pela aferência somatossensorial da acupuntura (isto é, intensidade de estimulação ou sensação de qi) ou indiretamente causada por processos afetivos ou cognitivos relacionados ao efeito terapêutico. Deve-se ter cautela para diferenciar entre esses mecanismos usando a metodologia sham de acupuntura. De fato, permanece um tremendo desafio elucidar causalmente os mecanismos cerebrais da acupuntura. Na primeira instância, mecanismos de ambas as redes cerebrais fisiológicas e patológicas ainda estão sob investigação, antes de sobrepormos a estimulação da acupuntura acima deles. Por exemplo, a arquitetura molecular e celular do DMN está longe de ser clara, apesar da descoberta de redes semelhantes da DMN em animais de laboratório (Hayden et al., 2009; Popa et al., 2009; Northoff et al., 2010; Lu et al., 2012; Sforazzini et al., 2014) e alguns achados mecanísticos pilotos (Nair et al., 2018; Turchi et al., 2018; Yang et al., 2018). De fato, os mecanismos de acupuntura, dor e outros processos neurais não poderiam ser totalmente esclarecidos sem o entendimento desses substratos de rede, uma vez que a mesma região cerebral poderia participar de processos distintos através de diferentes microcircuitos (Zheng et al., 2017; Jiang et al., 2018). Além disso, a acupuntura pode exercer seus efeitos em vários níveis, desde locais de estimulação local até centros superiores no cérebro. Por exemplo, a adenosina liberada localmente em locais de acupuntura é suficiente para induzir analgesia (Goldman et al., 2010; Takano et al., 2012), em cujo caso mudanças na atividade cerebral podem refletir apenas respostas secundárias desse mecanismo periférico. No entanto, o ACC e outras regiões do cérebro têm um papel crucial em pelo menos algumas formas de analgesia induzida pela acupuntura (Yi et al., 2011). É um desafio diferenciar entre mecanismos cerebrais causais de estimulação de acupuntura e respostas secundárias de efeitos periféricos.
Apesar desses desafios, novas técnicas, especialmente aquelas voltadas para circuitos neurais, estão se tornando disponíveis para resolver o problema. Propomos uma estratégia retro-translacional envolvendo vários passos experimentais fundamentais para a verificação científica dos mecanismos cerebrais da acupuntura, incluindo o possível papel do DMN ou outras redes funcionais.
Primeiro, a arquitetura das redes neuronais funcionais requer elucidação nos níveis neuronais e moleculares. Tomando o DMN como exemplo, o conceito de modo padrão se origina de estudos de neuroimagem baseados primariamente no metabolismo do oxigênio no sangue, que reflete apenas indiretamente as atividades neuronais. Os últimos anos testemunharam vários estudos intrigantes ligando os sinais dependentes de oxigênio no sangue a medidas eletrofisiológicas dos conjuntos neuronais, especialmente oscilações neuronais de alta frequência na banda gama (Niessing et al., 2005; Scholvinck et al., 2010). As principais regiões do cérebro no DMN reveladas a partir de estudos de neuroimagem em humanos podem ser confirmadas primeiro com in vivogravação eletrofisiológica multicanal em modelos animais de comportamento livre, aproveitando a avaliação precisa das interações inter-regionais e seus correlatos comportamentais (Li et al., 2017). Substratos neuronais e moleculares dessas redes poderiam ser examinados com técnicas farmacológicas e genéticas. Atenção especial pode se concentrar em moléculas associadas à atividade e ao metabolismo, como adenosina trifosfato, adenosina e neuroesteroides (Goldman et al., 2010; Zhang et al., 2016 , 2017).
Com as mesmas técnicas, as respostas cerebrais multidimensionais de vários paradigmas de acupuntura poderiam ser avaliadas tanto na rede neuronal quanto nos níveis de célula única. Esses estudos de “mapeamento” em animais complementariam estudos de neuroimagem em humanos e formariam a base para a verificação causal. Métodos computacionais, incluindo reconhecimento de padrões e aprendizado de máquina, mostrariam sua força na diferenciação de respostas cerebrais comuns e específicas entre vários paradigmas estimulantes e para isolar características eletrofisiológicas fundamentais.
Finalmente, e mais importante, técnicas intervencionistas como a optogenética e a quimiogenética (opto- and chemo-genetics) são necessárias para verificar causalmente os mecanismos moleculares e neuronais das redes funcionais, os efeitos de acupuntura sobrejacentes e a contribuição das diferentes dimensões das respostas cerebrais aos efeitos da acupuntura. O prosencéfalo basal tem sido sugerido como subjacente às atividades do tipo DMN em roedores (Nair et al., 2018; Turchi et al., 2018), mas evidências causais para essa hipótese ainda estão ausentes. Da mesma forma, a contribuição causal das alterações da atividade cerebral na acupuntura também está ausente. Essas técnicas finalmente demonstrariam a contribuição causal das mudanças na atividade do DMN para os efeitos da acupuntura.
Com esta estratégia, pode-se elucidar os mecanismos cerebrais da acupuntura em modelos animais. Este conhecimento poderia então ser usado para melhorar futuros estudos de acupuntura em humanos.
O ACUPUNTURISTA 